5세대 실손보험, 병원비를 세 칸으로 나누면 쉬워집니다
급여 · 중증 비급여 · 비중증 비급여. 어디에 해당하는지 먼저 확인한 뒤 자기부담금을 빼면 예상 보험금을 이해할 수 있습니다.
최종 업데이트: 2026년 7월 24일 · 읽는 시간 약 7분
STEP 01
병원비는 먼저 세 종류로 나눕니다
실손보험이 병원비 전액을 무조건 돌려주는 것은 아닙니다. 치료가 어느 항목에 해당하는지에 따라 보장과 자기부담이 달라집니다.
급여
국민건강보험이 적용되는 치료입니다. 급여 입원은 본인부담금의 20%를 본인이 부담합니다.
중증 비급여
암·뇌혈관·심장질환 등 산정특례 대상 질환을 치료하면서 생긴 비급여입니다.
비중증 비급여
산정특례 대상이 아닌 일반 비급여입니다. 보험금보다 본인부담이 더 클 수 있습니다.
STEP 02
보장 범위와 내가 내는 돈
첨부된 5세대 실손 가입제안서의 최대 가입 한도를 기준으로 쉽게 정리했습니다.
통원은 ① 병·의원 1만원 또는 종합병원급 2만원, ② 보장대상 의료비의 20%, ③ 보장대상 의료비 × 건강보험 본인부담률 중 가장 큰 금액을 뺍니다.
통원은 연간 100회 한도입니다. 상급종합병원·종합병원의 중증 비급여 입원 의료비는 연간 자기부담금 500만원 상한이 적용됩니다.
통원은 연간 100일 한도입니다. 종합병원이 아닌 병·의원에서 입원한 비중증 비급여는 1회당 보험금 300만원 한도가 적용됩니다.
STEP 03
실제 금액으로 보는 보험금 계산 예시
구조를 이해하기 위한 단순 예시입니다. 실제 지급액은 영수증 항목, 의료기관 종류와 약관 심사에 따라 달라질 수 있습니다.
급여 입원 본인부담금 100만원
급여 입원동네의원 급여 통원 5만원
급여 통원중증 비급여 입원 1,000만원
중증 입원중증 비급여 통원 20만원
중증 통원비중증 비급여 통원 8만원
비중증 통원동네 병원 비중증 입원 1,000만원
비중증 입원중증질환 비급여 MRI 100만원
중증 MRI비중증 비급여 MRI 100만원
비중증 MRI※ 급여 통원 5만원 예시는 의원 진료이며 다른 비율보다 최소 공제 1만원이 가장 크다고 가정했습니다. 실제 공제액은 건강보험 본인부담률에 따라 달라질 수 있습니다.
간단 보험금 계산기
병원비와 유형을 선택하면 자기부담금을 반영한 단순 예상액을 보여드립니다.
3대 비급여
중증과 비중증의 보장 한도도 다릅니다
| 치료 | 중증질환 치료 | 비중증질환 치료 | 통원 자기부담 |
|---|---|---|---|
| 근골격계 이학요법·체외충격파 | 연 350만원·50회 | 특약 2에서 보장하지 않음 | 중증: 3만원 또는 30% 중 큰 금액 |
| 비급여 주사료 | 연 250만원·50회 | 특약 2에서 보장하지 않음 | 중증: 3만원 또는 30% 중 큰 금액 |
| 비급여 MRI·MRA | 연 300만원 | 연 200만원 | 중증 30% / 비중증 50% |
도수치료 등 근골격계 이학요법과 비급여 주사료는 치료를 받았다는 이유만으로 중증 보장이 되는 것이 아닙니다. 산정특례 대상 질환의 치료인지 확인해야 합니다.
태아·자녀 가입
태아 실손보험, 꼭 들어야 할까요?
결론부터 말하면 의무는 아닙니다. 출생 후 가입 가능성과 가정의 의료비 부담을 함께 보고 결정할 수 있습니다.
“필수”라는 말보다
우리 집에 필요한지 판단하세요.
실손은 실제로 부담한 보장대상 의료비를 한도 내에서 보상합니다. 정액으로 진단비를 받는 어린이보험과 역할이 다릅니다.
출생 후 질병이나 치료 이력이 생기면 새로 가입할 때 심사를 받거나 가입이 제한될 가능성이 있습니다.
국민건강보험과 영유아 의료비 지원으로 실제 부담이 크지 않을 수 있고 매년 갱신 보험료를 계속 내야 합니다.
가족 예산, 기존 어린이보험, 출생 전후 보험료, 보장 개시일과 특약 구성을 확인하세요.
아기를 피보험자로 가입한 태아 실손은 출생 후 아기에게 발생한 보장대상 의료비를 중심으로 봅니다. 산모의 임신·출산 의료비가 아기의 실손에서 지급되는 것은 아닙니다. 출생 전 태아보장용 담보와 출생 후 보장의 정확한 개시 시점은 계약을 확인해야 합니다.
출생 전
태아보장용 담보의 범위와 출생 전 보험료를 확인합니다.
출생일
첨부 제안서 기준 출생 후 보장은 출생일부터 개시됩니다.
출생 후
보험회사에 출생 사실을 알리고 자녀 정보와 보험료를 확정·정산합니다.
첨부 설계 사례의 예상 월 보험료는 출생 전 15,573원, 출생 후 23,630원이지만 개인별 설계 금액입니다. 일반적인 공통 보험료가 아니며 실제 보험료는 계약 조건에 따라 달라집니다.
FAQ
5세대 실손보험 자주 묻는 질문
5세대 실손은 보험사마다 보장이 다른가요?
기본 보장 구조와 자기부담 기준은 표준화되어 있어 큰 틀은 같습니다. 다만 보험료, 가입 심사, 선택한 특약, 보험금 청구 편의와 고객 서비스는 보험사마다 달라질 수 있습니다.
병원비는 모두 돌려받나요?
아닙니다. 보장대상 의료비에서 자기부담금과 공제금액을 제외하며 약관상 보상하지 않는 항목도 있습니다.
비급여 치료는 모두 보장되나요?
아닙니다. 중증·비중증 구분과 특약 가입 여부, 치료 목적, 보장 제외 항목, 횟수 및 금액 한도를 확인해야 합니다.
태아 실손보험은 꼭 가입해야 하나요?
의무는 아닙니다. 출생 후 가입 가능성, 가정의 의료비 부담, 기존 어린이보험, 출생 전후 보험료와 보장 개시일을 함께 확인해 결정해야 합니다.
5세대 실손보험료는 계속 같나요?
1년 만기 갱신형으로 연령 증가와 손해율 등에 따라 매년 달라질 수 있습니다. 보장 내용도 재가입 주기에 따라 변경될 수 있습니다.
실손보험을 두 개 가입하면 두 배로 받나요?
아닙니다. 여러 계약이 있어도 실제 부담한 보장대상 의료비 범위에서 비례보상됩니다.